①ニコチン依存症の判定テストで、「はい」が５つ以上である方

問1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？

問2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？

問3. 禁煙や本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか？

問4. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？
（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）

問5. 問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？

問6. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？

問7. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？

問8. タバコのために自分に精神的問題（※）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？

問9. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？

問10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？ 　

②35歳以上で、１日の喫煙本数に喫煙年数を掛けた数が200以上である方

③ただちに禁煙を始めたいと思っている方

④禁煙治療を受けることに文書で同意して頂ける方

⑤前回の禁煙治療の初診日から1年以上が経過している方